BLOG
19/02/2018 18:59 CET | Aktualisiert 21/02/2018 15:27 CET

Wie medizinische Leitlinien zu Leidlinien werden

Ende Januar veröffentlichte die DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) die neu überarbeitete Leitlinie “Müdigkeit”, obwohl diese auf der Homepage der AWMF noch immer auf “in Bearbeitung” steht (Stand 15.02.2018). Die DEGAM ist eine deutsche gemeinnützige Fachgesellschaft, die in Deutschland die fachlichen und wissenschaftlichen Interessen der Allgemeinmedizin vertritt.

Die Erkrankung ME (Myalgische Enzephalomyelitis), die auch als CFS (Chronic Fatigue Syndrome/Chronisches Erschöpfungssyndrom) bezeichnet wird, hat keine eigene medizinische Leitlinie, sondern wird lediglich in der Leitlinie “Müdigkeit” in einem eigenen Abschnitt thematisiert. Hier fängt eigentlich schon der Fehler an. Die Erkrankung ist von der Weltgesundheitsorganisation seit 1969 im ICD als Erkrankung des zentralen Nervensystems klassifiziert und hat rein gar nichts mit Müdigkeit zu tun. Der Organismus ist nicht mehr richtig in der Lage körperliche Energie zu erzeugen. Eine Stoffwechselstörung, die den mitochondrialen Stoffwechsel betrifft, die Immunfunktion, die Magen-Darm-Funktion, das Mikrobiom, das autonome Nervensystem, das neuroendokrine sowie weitere Gehirnfunktionen, wurde nachgewiesen.

Was sind Leitlinien und wer steckt dahinter

Auf ihrer Internetseite berichtet die DEGAM u.a., dass sie bereits vor mehr als einem Jahrzehnt damit begonnen hat, nach internationalen Vorbildern wissenschaftlich fundierte und zugleich praxiserprobte Leitlinien zu entwickeln. Die sogenannten S3-Leitlinien werden bei der DEGAM einer systematischen Literaturrecherche und einem Konsensusprozess (in einer offenen Diskussion zu einer Übereinstimmung kommen) unterzogen, sowie mit anderen betroffenen Fachgesellschaften einem Praxistest. Anhand eines 10-Stufen-Plans sowie mit dem AWMF-Regelwerk, werden diese erarbeitet. Das Regelwerk sei das Werkzeug zur Erstellung und Publikation aktueller und hochwertiger Leitlinien. Die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) wiederum ist der deutsche Dachverband von 177 wissenschaftlichen Fachgesellschaften (+ 3 assoziierte) aus allen Bereichen der Medizin.

Im Methodenreport zur jeweiligen Leitlinie, so wird auf den ersten Seiten unter Berufung des 10-Stufen-Plans erklärt, werden alle entscheidungsrelevanten Hintergrundinformationen, die im Rahmen der Entwicklung der DEGAM-Leitlinien zur Wirkung gekommen sind, dokumentiert.

Wer an der Leitlinie “Müdigkeit” beteiligt war

Von der DEGAM waren drei Autoren involviert: Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff (MHSc) (Facharzt für Allgemeinmedizin), Prof. Dr. med. Peter Maisel (Facharzt für Allgemein- und Palliativmedizin) sowie Prof. Dr. med. Erika Baum (Fachärztin für Allgemein- und Sportmedizin.), die gleichzeitig als Moderatorin fungierte und auch die Präsidentin der DEGAM ist.

Zudem waren die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, die Deutsche Gesellschaft für Neurologie sowie die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin dabei. Ebenso die Krebsberatungsstelle und Krebs-Selbsthilfekontaktstelle e. V. und die ME-Expertin Prof. Scheibenbogen, stellvertretend für EUROMENE (European Network on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome). Als Patientenorganisationen nahmen Frau Krüger von der LVS (Lost Voices Stiftung-setzt sich für ME-Patienten ein), Herr Musch von der Deutsche Gesellschaft für ME/CFS sowie Frau Klasing vom Bundesverband Chronisches Erschöpfungssyndrom ME/CFS/CFIDS Fatigatio e.V. teil.

Laut DEGAM wurde den Fachgesellschaften/Patientenvertretern der aktualisierte Entwurf vorgelegt und sie erhielten Gelegenheit, eine Stellungnahme abzugeben. Die entsprechend umgearbeitete Version wurde abermals kritisch überprüft, diskutiert und genehmigt, bevor sie dann vom Präsidium der DEGAM verabschiedet wurde.

Was in der überarbeiteten Leitlinie “Müdigkeit” steht

In dem Bereich der allgemeinen Müdigkeit findet man unter ” Zielgruppe, Adressaten und Zielsetzung der Leitlinie” die Erklärung, dass ein großes Spektrum möglicher Erkrankungen und Belastungen dazu führen kann, dass Patienten mit dem Symptom “Müdigkeit” in eine Hausarztpraxis kommen. Das in der Leitlinie wissenschaftlich belegte Vorgehen soll Ärzten dabei helfen, Störungen festzustellen und Patienten zu helfen. Die Relevanz ergebe sich aus der Schwere sowie aus der Häufigkeit der Erkrankung. In der Hoffnung eine einseitige Fixierung, wie beispielsweise auf körperliche Ursachen, des Patienten zu vermeiden, soll unnötige Diagnostik vermieden und eine bio-psycho-sozial (Krankheit besteht aus biologischen, psychischen und sozialen Aspekten, eine Wechselbeziehung zwischen Körper und Geist, Gesundheit muss vom Menschen “geschaffen” werden) definierte Arzt-Patienten-Beziehung gestärkt werden.

Laut dieser Leitlinie sind die Definition der einzelnen Syndrome (z.B. das Chronic Fatigue Syndrome) ein Artefakt medizinischer Spezialisierung. Eine eindeutige körperliche Ursache würde man nur bei einem sehr kleinen Anteil müder Patienten finden. Wochenlange medizinische Untersuchungen zur Abklärung könne die Überzeugung bei Patienten fixieren, dass sie körperlich erkrankt sind und dieses Denken könne man nur schwer wieder korrigieren. Daher solle schon beim ersten Arztbesuch mit dem Patienten ein psychosoziales Verständnis erarbeitet werden. Selbst wenn der seltene Fall eintreten sollte, dass die Müdigkeit wirklich von einer körperliche Erkrankung kommt, würde das psychosoziales Verständnis trotzdem ein wichtiger Bestandteil bleiben, da auch körperliche Erkrankungen ihre psychischen und sozialen Komponenten haben.

Was findet man im Abschnitt zu der Erkrankung ME, auch bekannt als CFS?

Die Leitlinie berichtet, dass das eng definierte CFS ein seltenes Beratungsergebnis sei, was aber nicht der Wahrheit entspricht. Die Erkrankung zählt nicht als selten, es gibt sogar mehr Betroffene als HIV/Aids-Patienten und MS-Betroffene.

Es gibt in Deutschland rund 300.000 Betroffene, 25% der Betroffenen sind Pflegefälle, müssen teilweise gewindelt werden, künstlich ernährt, liegen über Jahre und Jahrzehnte wegen Lichtempfindlichkeit im dunklen Zimmer.

Weiter wird angeführt, dass zahlreiche Falldefinitionen publiziert wurden, jedoch davon keine allgemein akzeptiert wird, oder aber eine höhere Gültigkeit als andere beanspruchen könnte, sie unterscheiden sich in Bezug auf die zusätzlich geforderten Symptome bzw. Befunde und das diagnostische Vorgehen. Ein definitiver Test oder ein diagnostischer Referenzstandart existiere nicht. Zudem wird in der Leitlinie die Frage aufgeworfen, ob es bei der ungeklärten Frage zur Entstehung und den fehlenden spezifischen Behandlungsmöglichkeiten sinnvoll ist, dass Bewusstsein für die Existenz der Erkrankung in der allgemeinen und der Fachöffentlichkeit weiter zu vertiefen.

Fakt ist, dass ME-Experten und Wissenschaftler die Kanadischen Konsenskriterien/Internationalen Konsenskriterien nutzen, da diese so engmaschig sind, dass andere Erkrankungen, die ebenfalls eine Erschöpfung als Begleiterscheinung haben, ausgeschlossen werden können. Ein definitiver Test, sprich einen Marker, gibt es wirklich (noch) nicht. Aber den gibt es auch bei einigen anderen Erkrankungen, wie z.B. MS nicht, trotzdem bestreitet niemand die Existenz der Erkrankung oder hält die Beschwerden für psychisch.

Als aktuelle und ausführliche Übersicht zu ME wird der Report des IOM (Institute of Medicine, mittlerweile National Academy of Medicine, prüft und stellt wissenschaftliche medizinische Erkenntnisse für die Gesellschaft zusammen) angeführt. Allerdings werden die von der IOM aufgeführten diagnostischen Kriterien in der Leitlinie abgeändert und verkürzt aufgeführt und ergeben somit ein anderes Bild der Kriterien. Ein Beispiel: Aus dem Kardinalsymptom PEM (post-extertional malaise) der Erkrankung, die Zustandsverschlechterung nach körperlicher/geistiger Anstrengung, durch die viele Patienten überhaupt erst zum Pflegefall werden, wird die Bezeichnung “Abgeschlagenheit nach körperlicher Belastung”.

Der in der Leitlinie angeführte IOM-Report beinhaltet sogar als Vorschlag als neuen Namen für Erkrankung “SEID”, die Abkürzung für systemic exertion intolerance disease/Systemische Belastungsintoleranz-Krankheit.

Auch findet man in der Leitlinie den Hinweis, dass Vertreter der Organisationen von Betroffenen betonen, dass das CFS eine eigenständige Erkrankung ist. Sie wehren sich dagegen, dass CFS ein primär psychisches Problem darstelle; vielmehr weisen sie auf die Analogie zu körperlichen Erkrankungen hin, ohne dass bisher eine konkrete Ursache demonstriert worden sei. Aus diesem Grund halten sie psychologische Interventionen für nicht sinnvoll.

Dies entspricht nicht der Wahrheit, denn ist gibt sehr wohl auch Ärzte, Professoren, Forscher usw., die wissen, dass es eine eigenständige und körperliche Erkrankung ist und öffentlich darüber sprechen, wie z.B. Prof. Ian Lipkin (Professor für Epidemiologie der Columbia’s Mailman School, weltweit bekannt als Virus Hunter/Virusjäger) sowie Francis Collins, der Direktor des NIH (National Institutes of Health/amerikanische Gesundheitsbehörde).

Denn dass dies ein Fakt ist, belegen mehrere Studien, die aber nicht in die Leitlinie einbezogen wurden. Zudem sagt dies auch der an anderer Stelle angeführte IOM-Report aus. Bei der Erkrankung CFS geht es schon lange nicht mehr darum, ob man überhaupt an die Existenz glaubt, sondern darum, wie gut man über die Erkrankung informiert ist.

Zudem wird in der Leitlinie die Hypothese eines komplexen Ineinanderwirkens somatischer und psychosozialer Faktoren in der Entstehung des CFS aufgestellt. z.B. würde ein viraler Infekt und die dazugehörigen Symptome bestimmte kognitive und Verhaltensänderungen aktivieren. Die Betroffenen haben den viralen Infekt überwunden, denken aber, dass sie noch immer krank sind und dass Bewegung und Belastung diese Krankheit verschlimmert. Aus diesem Grund bleiben sie im Bett liegen und vermeiden Aktivitäten, wodurch wiederum eine physiologische Sekundärveränderung (der Körper/die Muskeln bauen ab) hinzukommt, was dann wiederum zur Folge hat, dass Bewegung nun wirklich zu Beschwerden führt. Dies bezeichnet man als Dekonditionierung. Der Betroffene steckt in einem Teufelskreis. Diese Hypothese zeige, dass eine Diagnose Auswirkungen auf Verhalten, Befinden und biologische Prozesse haben könne.

Von allgemeinärztlicher Seite müsse ein Gegensteuern versucht werden, wenn bestimmte Auffassungen von Patienten zu schädlichen Verhaltensweisen führen (Inaktivität, soziale Isolation, Doctor-Shopping, Durchführung fragwürdiger Tests oder Therapien).

Die Leitlinie berichtet, dass bei Patienten mit anhaltender Symptomatik das Arzt-Patienten-Verhältnis von beiden Seiten als unbefriedigend erlebt wird. Patienten fühlten sich gekränkt, da ihre Beschwerden nicht als “legitim” angesehen werden. Der Hinweis auf psychische Faktoren werde als Stigma empfunden. Auch wenn, so die Leitlinie, aus angelsächsischen Ländern berichtet wird, dass die Diagnose CFS eine positive Auswirkung für die Patienten hat, sei andererseits eine Perpetuierung von Beschwerden und Behinderungen (sich selbst erfüllende Prophezeiung) zu befürchten.

Als Vorgehensweise wird angeführt, dass Verständnis für die Beeinträchtigung wichtig sei. Sollte eine Einbeziehung der fachärztlichen Behandlungsebene nötig sein, sei besonders auf eine integrierte psychosoziale und somatische Betreuung zu achten. Hilfreich seien kognitive Verhaltenstherapie sowie auf den Patienten angepasstes ansteigendes körperliches Training, im Gegensatz zu der von Selbsthilfegruppen favorisierten adaptiven Anpassungstherapie (nur soweit belasten, wie es die körperliche Kraft ohne Überanstrengung zulässt). Selbst die CDC (Centers for Disease Control and Prevention/US-amerikanische Seuchenbehörde) sowie das NIH (National Institutes of Health/amerikanische Gesundheitsbehörde) haben ihre Empfehlungen zur Aktivierungs- und Verhaltenstherapie bereits zurückgenommen, da diese falsche und schädliche Behauptung nicht mehr haltbar ist.

In der Leitlinie ist eine Hypothese aufgeführt, die durch zahlreiche Studien als komplett falsch widerlegt werden kann und die zudem beweisen, wie schädlich diese Hypothese für die Erkrankten ist. Diese Studien weisen u.a. einen stark gestörten Energiestoffwechsel nach, immunologische-entzündliche Marker, Abnormalitäten im Gehirn, Genunterschiede auf, welche sich auf die Energiegewinnung auswirken, eindeutige und auffallende Veränderungen im Immunsystem und vieles weitere.

Doch genau diese Studien wurden für die Leitlinie nicht beachtet. In dem Methodenreport findet man den Hinweis, welchen das Autorenteam der Deutsche Gesellschaft für ME/CFS auf ihre Hinweise der wiederholten methodischen Schwierigkeiten in der Auswahl von Studien antwortete, dass Studien zur Grundlagenforschung und Expertenmeinungen generell in die Leitlinien nicht mit einbezogen werden.

Der Hinweis in der Leitlinie, dass mehrere Studien eine Verbesserung unter aerobem Training ergaben, enthält zwei Fußnoten zur entsprechenden Quellenangabe am Ende des Dokuments, die man unter den Quellenangaben allerdings vergeblich sucht (Stand bis 15.02.2018). Schaut man unter dem Methodenreport auf den Seiten der Stellungnahme der Deutsche Gesellschaft für ME/CFS nach, findet man Hinweise, dass es sich um zwei Studien handelt, von der eine besagt, dass pathophysiologischen Grundlagen (krankhaft veränderten Körperfunktionen, sowie deren Entstehung und Entwicklung) der Erkrankung erforscht werden sollten, die andere Studie in mehreren Punkten kritisiert wurde, u.a. dafür, dass es sich lediglich um subjektives Befinden handelt, es keine Kontrollgruppe gab und die Auswahl der Teilnehmer nicht anhand der Kanadischen Konsenskriterien/Internationalen Konsenskriterienn erfolgte. Im selben Absatz in der leitlinie findet man als Quelle zu dem Hinweis, dass ansteigendes körperliches Training hilfreich sei, die Studie PACE-trial. Diese Studie wurde längst als manipulierte Studie entlarvt. Die Daten waren, während die Studie lief und ersichtlich wurde, dass das “positive” erwartete Ergebnis nicht erreicht wird, so “angepasst” worden, dass das erhoffte und längst verkündete Ergebnis erreicht wird.

Was man im dazugehörigen Methodenreport unter anderem findet bzw. nicht findet

Laut Methodenreport haben die Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften/Organisationen, bis auf die die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS und die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, den Inhalten zugestimmt. Bereits am 17. September 2017 schrieb die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS, die fälschlicherweise als Selbsthilfegruppe im Methodenreport aufgeführt wird, eine Stellungnahme an die DEGAM (zu lesen auf den Seiten 74-91 incl. Antwort der DEGAM), dass sie sich vorzeitig aus dem Überarbeitungsprozess zurückzieht und sich von den Leitlinien distanziert, aufgrund von grundlegenden Mängeln im Abschnitt zu ME/CFS und auch im Prozess des Zustandekommens der Leitlinie. Beispielsweise hatten sie mehrmals vergeblich darum gebeten, dass ein neutraler Moderator eingesetzt wird. Eine weitere Stellungnahme der Deutsche Gesellschaft für ME/CFS kann man auf deren Homepage nachlesen.

Die Lost Voices Stiftung, von der man überhaupt keine Anmerkungen im Methodenreport findet (Stand 15.02.2018), stellte eine Stellungnahme auf ihre Homepage, in der sie mitteilt, dass sie sich ebenfalls von der Leitlinie “Müdigkeit” distanziert. Weiter ist in der Stellungnahme zu lesen, dass in diesem Prozess deutlich wurde, dass überhaupt kein Interesse daran besteht, die aktuellen internationalen Forschungserkenntnisse zu berücksichtigen und somit das Krankheitsbild adäquat einzuschätzen. Zudem stellte die LVS ihre Empfehlungen/Alternativ-Vorschläge, die eigentlich hätten im Methodenreport aufgeführt gehört, online.

Die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS und auch die LVS haben ihre eigenen Empfehlungen für die Leitlinie “Müdigkeit” mit zig Studienhinweisen belegt, und gleichzeitig die falschen Hypothesen und Anführungen der DEGAM mit vielen weiteren Studienhinweisen widerlegt und entkräftet, was aber letztendlich nicht beachtet wurde.

Von der ME-Expertin Prof. Scheibenbogen ist nur ein kurzer Hinweis zu finden, dass ihr Anliegen dem Abschnitt zu CFS galt, sie aber gesehen hat, dass leider nur ein kleiner Teil ihrer Vorschläge übernommen wurde. Ihre Vorschläge sind ebenfalls nicht im Methodenreport aufgeführt.

Vom Bundesverband Chronisches Erschöpfungssyndrom ME/CFS/CFIDS Fatigatio e.V. findet man im Methodenreport eine tabellarische Rückmeldung ohne Studienangaben. Zudem war im ursprünglich hochgeladenem Methodenreport ein Schreiben von der Vorsitzenden des Fatigatio e.V. an Frau Baum des Autorenteams zu finden, in welchem diese schreibt, dass Dekonditionierung nicht der richtige Weg ist, Bettlägerigkeit führe letztendlich zu einer gesamten Zustandsverschlechterung. Sie spricht sich ebenfalls für Aktivierung aus. Zudem berichtet sie, das sie, wie auch die Leitlinienautorin, im Juli geboren ist und beide sicherlich damit viele Gemeinsamkeiten haben, auch die Vorstellung von Anstand und Respekt. Dieser Brief, der mittlerweile nicht mehr im Methodenreport zu finden ist (das Original konnte man allerdings als PDF-Datei runterladen), machte sehr schnell international in CFS-Foren und Gruppen die Runde im Internet und schockierte weltweit. Es ist nicht das erste Mal, dass Äußerungen vom Vorstand des Fatigatio e.V. kritisiert werden. Bis zum Abschicken dieses Blogbeitrags (15.02.2018) wurde kein Statement auf der Homepage des Fatigatio e.V. veröffentlicht.

Abschlussworte

Und wieder wurde die Chance in unserem Gesundheitssystem vertan, die fatale und gesundheitsschädliche Situation für die 300.000 ME-Betroffene in Deutschland zu ändern und diese lebenszerstörende Erkrankung endlich als das anzuerkennen, was längst bewiesen ist: Eine schwere unheilbare körperliche Erkrankung, deren Folgen tödlich sein kann. Eine Krankheit, die jeden treffen kann und die ein halbwegs “normales” Leben, selbst im leichteren Stadium, unmöglich macht. Eine Krankheit, die alles zerstört und Patienten samt seinem Umfeld fest im Griff hat.