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Plädoyer zur Stärkung und zum weiteren Ausbau der psychoonkologischen Versorgung in Deutschland

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CANCER RESEARCH
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Interview mit Frau Prof. Dr. Anja Mehnert
Leiterin Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie und Sektion Psychosoziale Onkologie, Universitätsklinikum Leipzig

Netzwerk gegen Darmkrebs: Im Gegensatz zu etablierten medizinischen Fachdisziplinen, wie beispielsweise Chirurgie oder Innere Medizin, ist die Psychoonkologie eine relative „junge" Disziplin, die sich in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts intensiv mit der Frage beschäftigte, in wie weit psychosoziologische Faktoren bei der Krebsentstehung eine Rolle spielen könnten. Wie beurteilen Sie aus heutiger Sicht die Relevanz dieser Fragestellung?

Anja Mehnert: Die Frage, inwieweit psychosoziale Faktoren bei der Krebsentstehung eine Rolle spielen, ist sicher relevant. Auch wird in der psychoonkologischen Forschung seit vielen Jahren diskutiert, ob Psychotherapie die Überlebensrate bei Krebspatienten erhöhen kann und welche psychoneuroimmunologischen Mechanismen und verhaltensbezogenen Faktoren daran beteiligt sind. Wichtig ist genau zu unterscheiden, was mit psychosozialen Faktoren gemeint ist. Soziale Faktoren wie z. B. ein niedriger Bildungsstand oder psychische Faktoren wie eine unbehandelte Depression scheinen - sowohl was die Krebsentstehung als auch was das Überleben betrifft - eine Rolle zu spielen, wahrscheinlich aber erklärt durch Verhaltensfaktoren. Dies bedeutet, dass nicht die Depression, d.h. Gefühle der inneren Leere oder Niedergeschlagenheit das Risiko für eine Krebserkrankung erhöhen, sondern das Verhalten einer Person, die an einer Depression leidet. Zu solchen Verhaltensweisen zählt beispielsweise ein erhöhter Alkohol- oder Zigarettenkonsum, Bewegungsmangel oder eine schlechtere Therapieadherenz, d.h. Mitarbeit an der Behandlung. Auch was die Psychotherapie betrifft ist die empirische Datenlage uneinheitlich und weist eher - legt man methodisch exzellente Studien zugrunde - darauf hin, dass Psychotherapie keinen Überlebensvorteil für die Krebspatienten bringt. Aber: Psychotherapie - und dies ist vielfach nachgewiesen - reduziert psychische Belastungen und steigert die Lebensqualität signifikant.

NgD: Die Diagnose „Krebs" stellt für viele Patienten einen dramatischen Einschnitt in ihrer Lebensqualität, bzw. ihr psychisches Gleichgewicht dar. Wenn diese krankheitsbedingten Belastungen im Sinne von manifesten Störungen so groß werden, dass sie medizinisch-klinische Auswirkungen haben, muss man dann von einer relevanten Komorbidität sprechen?

Mehnert: Das Spektrum der Belastungen, unter denen Patienten und auch Angehörige leiden, ist sehr breit, sowohl was die Art der Belastung als auch die Intensität der Belastung betrifft. Nahezu alle Patienten und Angehörige leiden nach der Diagnose und im Verlauf der Erkrankung unter Belastungsreaktionen wie Ängsten, Sorgen oder Phasen von Niedergeschlagenheit. Bei einer mittleren psychischen Belastung spricht man auch von subsyndromalen psychischen Beschwerden. Von Komorbidität spricht man immer dann, wenn eine zweite Erkrankung - in diesem Fall neben der Krebserkrankung eine psychische Erkrankung - vorliegt. Wir wissen heute sehr gut, dass ein Drittel aller Patienten unter einer psychischen Störung leidet; am häufigsten an einer Anpassungsstörung, einer Angststörung oder einer Depression. Allerdings sind auch niedrigere und subsyndromale Belastungen bei einem Teil der Patienten mit dem Wunsch nach professioneller Beratung und Unterstützung verbunden. Deshalb empfehlen wir in der S3-Leitlinien Psychoonkologie auch ein gestuftes Versorgungsmodell: Alle Patienten sollten Informationen über psychoonkologische Unterstützungsangebote erhalten und je nach individuellem Belastungsspektrum und Bedürfnis psychosoziale Beratung oder Psychotherapie.

NgD: Wie relevant ist denn das Thema „Komorbidität" in Bezug auf die Gesamtheit der Krebserkrankungen und gibt es hier signifikante Unterschiede bei den einzelnen Krebsentitäten, z. B. beim Brustkrebs versus Darmkrebs?

Mehnert: Jede dritte Patientin bzw. jeder dritte Patient leidet im Verlauf der Erkrankung zu irgendeinem Zeitpunkt unter einer psychischen Störung. Diese Zahlen sind durch epidemiologische Studien heute sehr gut gesichert. Am stärksten belastet sind Brustkrebspatientinnen, Patienten mit Kopf- und Halstumoren sowie mit schwarzem Hautkrebs. Bei Patienten mit Darmkrebs liegt die Auftretenshäufigkeit im Durchschnitt bei 28%. Man muss allerdings hinzufügen, dass wenn man nach den selbst berichteten Belastungen der Patienten geht, 52 % - also jeder zweite Patient - sich im Durchschnitt als hoch belastet einschätzt. Bei Patienten mit Darmkrebs sind es 54 %, die sich als hoch belastet beschreiben. Warum teilweise so große Unterschiede zwischen den Tumorentitäten bestehen, hat vielfältige Gründe: Soziodemografische Faktoren spielen neben krankheits- und behandlungsbedingten Faktoren eine Rolle, sind allerdings noch nicht ausreichend erforscht.

NgD: Sollte eine psychoonkologische Beratung oder Betreuung nicht schon bei der Übermittlung der Diagnose „Krebs" erfolgen, insbesondere wenn es sich um Patienten handelt, die nicht über ein besonders stabiles, familiäres Umfeld verfügen und wie sind Ihre Erfahrungen in Bezug auf das entsprechende Arzt-Patienten Gespräch?

Mehnert: Bei der psychoonkologischen Versorgung ist es wichtig, dass diese selbstverständlich als Teil des Gesamtbehandlungsangebotes vorgehalten wird und bereits frühzeitig im Behandlungsverlauf, d. h. im Kontext der Diagnostik und der Diagnosestellung bzw. Diagnosemitteilung. Die Erfahrungen zeigen aber auch, dass dies eine sehr belastende Phase ist, in der sehr viel auf die Patienten und ihre Angehörigen einströmt - diagnostische Abklärungen, Warten auf Ergebnisse, Termine, unterschiedliche Ansprechpartner. Manchen Patienten genügt zunächst die Information über psychoonkologische Angebote, die sie bei Bedarf dann später im Behandlungsverlauf in Anspruch nehmen. Wichtig ist, eine Flexibilität der psychoonkologischen Angebote vorhalten zu können, die sich nach den psychosozialen Belastungen und den Bedürfnissen der Patienten richtet.

NgD: Durch die enormen Fortschritte in der Behandlung von Krebserkrankungen durch innovative Therapiekonzepte leben Patienten heute deutlich länger, teilweise mit gravierenden mentalen und körperlichen Einschränkungen. Wie können Sie den Patienten hier über längere Zeit konkrete Unterstützung geben?

Mehnert: Das Spektrum psychoonkologischer Unterstützungsangebote ist breit gefächert. Je nach den Belastungen, die im Krankheitsverlauf auftreten, reichen die Angebote von Information und psychosozialer Beratung bis hin zu Psychotherapie. Die Angebote zielen auf der einen Seite darauf, die vielfältigen Belastungen von Patienten und Angehörigen zu reduzieren, d. h. Menschen zu helfen, mit den durch die Erkrankung hervorgerufenen Belastungen besser umgehen zu können (z. B. mit Ängsten, depressiven Verstimmungen, im Umgang mit der Erkrankung in der Familie oder am Arbeitsplatz). Auf der anderen Seite geht es aber konkret auch darum, Menschen zu helfen, die Erkrankung in ihr Leben zu integrieren, d. h. die Lebensqualität zu verbessern und individuelle, familiäre wie soziale Ressourcen zu finden, die helfen, trotz der krankheitsbedingten körperlichen und psychosozialen Einschränkungen ein weitgehend unabhängiges und erfülltes Leben führen zu können. Manche Patienten benötigen Informationen, Beratung oder Kurzzeitpsychotherapie, ein kleinerer Teil aber auch längerfristige psychoonkologische Unterstützung. Eine solche kontinuierliche Versorgung kann im Moment allerdings nur bedingt sichergestellt werden. Eine wichtige Ursache dafür ist die Fragmentierung des Gesundheitssystems in stationäre, ambulante und rehabilitative Versorgungsbereiche. Gerade im ambulanten Bereich z.B. bei den Krebsberatungsstellen, die eine wichtige und niedrigschwellige Funktion innerhalb der Versorgung einnehmen, ist keine Regelfinanzierung vorhanden.

NgD: In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage, wie es gelingen kann, die Kompetenz der Patienten zu erhöhen, um mit seiner Krebserkrankung besser umzugehen, sich neue Ziele zu setzen und sich sowohl mit seinem familiären, wie auch beruflichen Umfeld neu zu „arrangieren"?

Mehnert: Patienten benötigen Informationen und kompetente Ansprechpartner sowie etwas Zeit, gerade im Rahmen der Diagnostik und Therapieplanung. Mittel- wie längerfristig ist dies sicher ein Prozess zu lernen, kompetent mit der eigenen Erkrankung und den Erkrankungsfolgen umzugehen und sich gezielt auch Unterstützung zu suchen. Im Rahmen der Psychoonkologie nimmt Psychoedukation, d.h. die Aufklärung über typische psychische Reaktionen auf die Erkrankung und günstige Krankheitsbewältigungsstrategien einen wichtigen Stellenwert ein. Dazu gehört z.B. die Aufklärung über Progredienzangst und zu lernen, mit diesen Ängsten umzugehen, den Alltag neu zu gestalten oder neue, gesundheitsfördernde Aktivitäten in den Alltag zu integrieren. Ein weiterer Punkt ist die Unterstützung der Patienten und Angehörigen bei der Kommunikation innerhalb der Familie und im sozialen Umfeld wie auch mit dem Behandlungsteam.

NgD: Welche Herausforderungen sehen Sie in der psychoonkologischen Betreuung von Kindern und jugendlichen Patienten, bzw. ihren Eltern. Reicht das vorhandene Angebot aus, um eine Versorgung, auch im Sinne der Leitlinien, sicher zu stellen?

Mehnert: Die psychoonkologische Betreuung von Kindern und Jugendlichen bzw. auch der Eltern ist ein wichtiges Gebiet. International wie in Deutschland steht die Forschung hier allerdings erst in den Anfängen. Die Versorgungsangebote reichen im Moment nicht aus. Hier liegt sicher noch viel Arbeit vor uns.

NgD: Auf der Internetplattform www.krankheitserfahrungen.de der Universität Freiburg haben Darmkrebspatienten die Möglichkeit sich untereinander auszutauschen und zusätzliche Informationen zu ihrer Krankheit zu erhalten. Können diese neuen Angebote Ihre Arbeit unterstützen, bzw. haben Sie Erfahrungen, wie derartige Foren genutzt werden?

Mehnert: Es gibt eine Reihe von Foren, in denen Patienten sich austauschen. Die Nutzung dieser Foren ist sehr unterschiedlich, je nachdem wie der Zugang gestaltet ist, wie einfach diese zu handhaben sind, ob diese moderiert sind oder nicht und natürlich ob Patienten sich angesprochen fühlen. Wir wissen, dass Patienten sehr viel im Internet „unterwegs" sind, Informationen und Austausch mit Betroffenen suchen. Inwieweit diese neuen Angebote unserer Arbeit unterstützen hängt davon ab, wie gut diese moderiert und mit Inhalten gefüllt sind. Das Internet bietet heute eine Fülle an Informationen und für Patienten ist es eher schwer, nützliche und evidenzbasierte Informationen zu finden.

NgD: Welche psychoonkologischen Angebote können in der Palliativversorgung von schwerkranken Patienten gemacht werden, bzw. gibt es eine flächendeckende, hochwertige Versorgung in Deutschland für diese Patienten?

Mehnert: Ähnlich wie bei der Gruppe der Jugendlichen und jungen Erwachsenen haben wir auch in der Palliativmedizin einen hohen Bedarf an psychoonkologischer Versorgung, zumal immer mehr Menschen mit einer unheilbaren Erkrankung länger leben. Es gibt hier sehr gute psychoonkologische Ansätze, die Patienten und Angehörigen helfen, trotz einer schweren Erkrankung eine gute Lebensqualität für sich zu bewahren und Lebenssinn zu finden. Von einer flächendeckenden Versorgung sind wir aber in Deutschland wie auch weltweit noch weit entfernt.

NgD: Zum Schluss noch eine Frage zum Status quo der psychoonkologischen Versorgung in Deutschland: Was können wir von unseren (europäischen) Nachbarn lernen, um unsere Patientenversorgung weiter zu optimieren?

Mehnert: Ich glaube, dass wir in Deutschland im Vergleich zu den europäischen Nachbarländern eine sehr gut ausgebaute Struktur der psychoonkologischen Versorgung haben. Was wir brauchen, ist allerdings eine Regelfinanzierung für niedrigschwellige ambulante Angebote, d. h. die Stärkung der Rolle von Krebsberatungsstellen oder psychoonkologische Ambulanzen. Was wir lernen können ist z.B. eine bessere und patientenfreundlichere Informations- und Öffentlichkeitsarbeit unter Einbezug der Selbsthilfe, z. B. Macmillian Cancer Support (UK) oder Maggie Centers (UK).

Frau Professor Mehnert, vielen Dank für das Gespräch.

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